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電話番号※必須 － － (連絡を取れる番号)
車名※必須 (例：フィット、ヴィッツ等)
※メーカー名ではなく車種名をご記入ください
区分※必須 国産車
輸入車
初年度登録※必須 年　初年度登録の見方（軽自動車は初度検査年月）
車種※必須 軽自動車（乗用・貨物）
普通乗用車 5・7ナンバー
普通乗用車 3ナンバー
小型貨物 4ナンバー
車両重量※必須 　車両重量の見方（貨物は車両総重量）
車検満了日※必須 年月 日
希望店舗※必須
※高崎車検センター・パラーダ野中SSは日曜日、前橋野中車検センターは日曜日・第2、第4土曜日は定休日の為、車検の受付は承っておりません
割引項目 代車不要割引 ※車検時に代車が不要な方
リピーター割引 ※サンワらくらく安心車検をご利用されたことがある方
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