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車検証をお手元にご用意の上、ご入力ください。
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氏名※必須 (例：山田　太郎)
ふりがな※必須 (ひらがなで記入)
メールアドレス※必須
電話番号※必須 － －
車名※必須 (例：フィット等)
区分※必須 国産車
輸入車
初年度登録※必須 年　初年度登録の見方（軽自動車は初度検査年月）
車種※必須 軽自動車（乗用・貨物）
普通乗用車 5・7ナンバー
普通乗用車 3ナンバー
小型貨物 4ナンバー
車両重量※必須 　車両重量の見方（貨物は車両総重量）
車検満了日※必須 年月 日
希望店舗※必須
割引項目 リピート割引 ※前回も当店で車検をご利用頂いたお客様
代車不要割引 ※代車をご利用にならないお客様
平日割引 ※平日入庫にご協力頂けるお客様
家族割引 ※ご家族様のお車もぜひご紹介ください。※同居・別居は問いません
安心割引 ※任意保険の保険証券を確認させて頂けるお客様
12ヶ月点検割引 ※当店で12ヶ月点検を受けているお客様

個人情報取扱いについて

当社は、ご提供いただいた個人情報を次の目的の達成に必要な範囲で取扱います。
1. お客様と当社との連絡及び社会的慣習に基づくご通知・ご挨拶
2. お客様との取引に関連する当社の商品・サービスに関する情報のご提供
3. 当社事業に係る調査・分析・研究
また、上記の利用目的の達成のために個人情報の取扱いを第三者に委託することがあります。
その場合には委託先に対して適切な監督を行い、個人情報保護の水準を担保します。

上記に同意された上で、送信してください。

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